Do konca leta načrtujejo tudi prvo samostojno izvedbo posega.

Pljučna trombendarterektomija je poseg, ki ga zdravniki lahko izvedejo pri bolnikih z redko boleznijo: kronično trombembolično pljučno hipertenzijo, ki se pojavi pri 2–4 odstotkih bolnikov po preboleli pljučni emboliji, pri katerih telo strdkov ni raztopilo z ustreznimi antikoagulacijskimi zdravili (zdravili za redčenje krvi), zato jih je treba odstraniti mehansko. Prve tovrstne operacije so opravili v 60. letih prejšnjega stoletja, vendar je bila takrat umrljivost zelo visoka, v zadnjem desetletju oz. dveh pa so to postale rutinske in varne operacije, sta v pogovoru za MMC pojasnila gonilna sila izvajanja novega posega v Sloveniji, kardiovaskularni kirurg Juš Kšela in internistka Polona Mlakar.

Slovenske bolnike, ki so bili primerni za to operacijo, so zadnjih 15 let pošiljali na Dunaj, letno so jih tam operirali približno pet. Med epidemijo covida se je sodelovanje okrnilo, na drugi strani pa so se okrepile ambicije ljubljanskih kirurgov, da bi operacije opravljali sami. S kolegom Slovencem, ki je v bolnišnici Royal Papworth v Cambridgeu – ta je za San Diegom v ZDA drugi največji center za tovrstne posege na svetu – leto dni preživel na subspecializaciji, so navezali stik s tamkajšnjimi kirurgi s Choo Yen Ngom na čelu. Ti so jih usmerjali pri operacijah, Yen Ng je bil tudi proktor pri izvedenih operacijah lanskega decembra ter aprila in oktobra letos, zdaj pa načrtujejo, da bodo do konca leta izvedli prvo samostojno operacijo, še naprej pa ohranjajo skupne konzilije z britanskim centrom.

Najmlajša operirana bolnica pri nas je bila stara 22 let, med desetimi operiranimi bolniki je bil tudi 30-letni športnik.

Potek operacije: sodeluje deset strokovnjakov, traja skupno približno deset ur

Tehnično je to zelo zahtevna operacija, pri kateri sodeluje deset članov ekipe, skupno traja približno deset ur, vmes največ štirikrat po 20 minut iz podhlajenega telesa odstranijo vso kri, bolnik je podhlajen na 18 stopinj Celzija. Laično bi lahko rekli, da je bolnik večkrat po 20 minut navidezno mrtev, ampak na klinični in celični ravni človek med naštetimi postopki ne umre. "Operacija je zelo zahtevna, ker je treba najprej narediti več zahtevnih postopkov, da do teh najglobljih žil sploh pridemo. Na nesrečo so namreč te žile pozicionirane sredi prsnega koša in se razvejujejo globoko v pljučni parenhim. Da pridemo do tega predela, je treba uporabiti najbolj agresiven, nefiziološki nabor posegov in postopkov, ki jih srčno-žilna kirurgija lahko ponuja. To pomeni uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka in močno podhladitev telesa na 18 stopinj Celzija, zato da se celični metabolizem umiri, s čimer se močno zmanjša potreba po energetskih reagentih in kisiku," skuša čim bolj preprosto poseg opisati Kšela.

V tem času se torej zelo upočasni metabolizem, telo je podhlajeno, glava je obdana z ledom, da je lokalna temperatura možganovine še nižja. V trenutku, ko je treba počistiti strdke v žilah, pa bolnika načrtno izkrvavijo v rezervoarje za kri in za 20 minut prekinejo tudi zunajtelesni krvni pretok, kar pomeni, da v globoko podhlajenem telesu ni popolnoma nobenega pretoka krvi, torej tudi skozi osrednje živčevje ne. Ker v telesu ni krvi, je operativno polje suho in na ta način so strdki lažje dosegljivi.

Vsa kri se izprazni v rezervoarje za zunajtelesni krvni obtok, ki ga upravlja zdravstveni tehnik perfuzionist. Kirurgi imajo takrat približno 20 minut časa za odstranjevanje strdkov. "Imaš približno 20 minut časa, da poskušaš čim več pljučnega žilja očistiti, treba je namreč oluščiti najbolj notranjo plast triplastne žilne stene. V resnici gre za tesno naraščene ostanke strdkov na najglobljo plast žilne stene. V bistvu je tako, kot da bi bil čep tesno pritrjen na žilno steno, kot čvrsta, vezana obloga, ki se ne razteguje in ni podajna. Neločljivo se narase na notranjo plast žilne stene in med operativnim posegom je treba notranjo plast žilne stene hkrati s strdki, ki ožijo svetlino in jo naredijo neraztegljivo, odstraniti v največji možni meri."

Ciklusi zastoja cirkulacije trajajo po največ 20 minut

Vsaka epizoda zastoja cirkulacije traja največ 20 minut, da ne bi nastala prevelika in nepovratna škoda na osrednjem živčevju, poseg pa pomeni obremenitev tudi za druge tarčne organe, kot so jetra, ledvice in črevesje. Toda, ker je osrednje živčevje najbolj občutljivo za ishemično poškodbo, lahko postopek traja le toliko, kolikor je varna meja za možganovino. Po 20 minutah vnovič poženejo kri, pri tem pa bolnik ostaja podhlajen, da bi po 10 minutah reperfuzije celoten postopek zastoja cirkulacije ponovili še enkrat in nato še enkrat.

"Podhlajen ostaja, ker ohlajanje in segrevanje telesa trajata nekaj ur in ga ne moremo po vsaki 20-minutni epizodi spet segrevati. Kri pa znova poženemo, da se tkiva znova nasičijo s kisikom, s čimer se preprečijo poškodbe tkiv, potem pa sledi nova 20-minutna ustavitev krvnega pretoka in novo čiščenje žilja. Vmes srce ustavimo in zaščitimo s posebnimi raztopinami. Načeloma imamo okno v dolžini 20 minut do največ 40 minut za eno pljučno krilo (torej največ dve 20-minutni seansi) in 20 ali 40 minut za drugo stran. Po tri ali štiri seanse, torej od 60 do največ 80 minut popolnega cirkularnega zastoja," pojasnjuje Kšela.

Po operaciji je bolnik načrtno v komi, lahko tudi do tri dni. "Bolniki so lahko globoko sedirani in ventilirani tudi do 48 ur ali celo 72 ur. Zakaj? Predvsem zato, ker se morajo vsi telesni fiziološki mehanizmi po tako agresivni operaciji spet normalizirati, spet se morajo vzpostaviti vse normalne telesne funkcije, mora se vzpostaviti homeostaza ali ravnovesje, ki se je s posegom gotovo porušilo. To je namreč izjemen napor za telo, po posegu se prehodno poslabša ledvična funkcija, prav tako jetrna, vsi tarčni organi na čelu s centralnim živčevjem čutijo posledice te operacije, na srečo ne trajnih in ne klinično pomembnih. V pljučih, ki so bila zaradi osnovne bolezni mesece ali celo leta deloma neprekrvljena, lahko po operaciji pride celo do reperfuzije, torej do prekomerne prekrvljenosti, potem ko smo ostranili vse strdke in omogočili spet normalen pretok krvi skozi vse segmente pljučnega tkiva. Zato je treba te bolnike pogosto umetno predihavati na napravi še nekaj dni," pojasnjuje Kšela.

Internistka Polona Mlakar k temu dodaja, da so protokoli narejeni tako, da se čim bolj zmanjšuje tveganje za zaplete, tako da se lahko zgodi, da bolnike iz anestezije zbudijo že naslednji dan, jih ekstubirajo in dajo prehodno na kisik. "Potek okrevanja je lahko zelo različen. Dejansko smo med posegom bolnikom slekli notranjo plast žile, če se lahko tako izrazim, toda potem je vseeno treba ohranjati njihovo kri dovolj razredčeno, ker si ne želimo ponovitve tvorbe strdkov in njihovega nalaganja na žilno steno v pljučih." Bolniki so namreč tudi po operaciji na antikoagulantni terapiji. "Dosmrtno so na antikoagulatni terapiji, prekinili bi jo le, če bi življenjsko ogrožajoče krvaveli, vendar pa je prejemanje antikoagulantne terapije majhna 'cena' za pridobljeno 'novo' življenje. Ne samo da operacija pomembno podaljšuje preživetje bolnikov, tudi kakovost njihovega življenja se po operaciji namreč izjemno izboljša," še dodaja Mlakar.

Kako se sploh razvije pljučna hipertenzija

Pri prepoznavanju bolnikov s pljučno hipertenzijo, ki bi bili primerni za tovrstno operacijo, igrajo ključno vlogo internisti. Ti so tisti, ki imajo stik z bolniki, zato lahko na podlagi dobre diagnostike prepoznajo primerne bolnike, o katerih potem na konziliju razpravljajo s kirurgi.
"Moja mentorica in kolegica se je začela ukvarjati z redkimi pljučnimi boleznimi in ena izmed njih je tudi pljučna hipertenzija. Vzpostavila je tudi odlično sodelovanje z Dunajem, ki je, če pri nas določeno zdravljenje ni mogoče, prvi najbližji zdravstveni center, na katerega se obračamo," je pojasnila internistka. Tako so tja 15 let, od leta 2008, pošiljali primerne bolnike, a kot je dodala, je bil to zapleten postopek, saj je bila potrebna ustrezna priprava bolnika, še prej njegova predstavitev, da so ga avstrijski kolegi potrdili za operacijo, pri čemer so slovenski bolniki čakali tako na obravnavo na konziliju kot samo operacijo, saj so imeli prednost avstrijski bolniki. Ob tem je bilo treba izpolniti tudi številne obrazce za odobritev zdravljenja v tujini pri ZZZS-ju.

"Dunaj je bil že polno zaseden, med epidemijo covida so nas praktično odrezali, ne samo na tem področju, tudi na primer na področju transplantacije pljuč se je zgodilo enako. Želeli so, da se centri, ki so to sposobni, osamosvojijo in da pri njih ne zasedajo več programa," je k temu dodal Kšela.

Pljučna embolija je v populaciji precej pogostejša kot pljučna hipertenzija. Incidenca pljučne embolije je 500–1000 na milijon, medtem ko imamo na milijon prebivalcev 5–10 bolnikov s kronično trombembolično pljučno hipertenzijo, pojasnjuje Polona Mlakar. Pljučna hipertenzija je ime za pestro skupino bolezni z različnimi vzroki, pri kateri je v pljučnih arterijah trajno povišan krvni tlak. "Nekateri ljudje imajo nagnjenje, da se njihovi strdki pri pljučni emboliji enostavno ne raztopijo ali pa nastanejo brez jasne pljučne embolije, imajo pa določena nagnjenja, ki so lahko pridobljena ali prirojena, recimo trombofilije, kronične vnetne bolezni, rakasta obolenja. Tudi pri vseh bolnikih, ki so preboleli trombotične dogodke, lahko gre tudi samo za globoko vensko trombozo brez pljučne embolije, obstaja večje tveganje, da pride do pljučne hipertenzije," našteva.

Statistike so različne, kot pravi internistka, 2–4 odstotkov bolnikov po pljučni emboliji razvije kronično trombembolično pljučno hipertenzijo, od teh pa sta dve tretjini takih, za katere je operacija primerna. "Takih bolnikov ni veliko, v bistvu jih aktivno iščemo v ambulanti za pljučno hipertenzijo na polikliniki," pojasnjuje zdravnica in dodaja, da je to samo eden od podtipov bolezni. "Dobro sodelujemo tudi z oddelkom za žilne bolezni, na katerem zdravijo primere akutne pljučne embolije in tudi masivne pljučne embolije, torej tiste, ki so bile res obsežne, pri katerih je bila prisotna obremenitev desnega srca ali pa so bolniki celo akutno potrebovali topljenje strdkov." Te bolnike spremljajo še več mesecev po pljučni emboliji. Če zaznajo, da se bolnik ni popolnoma rehabilitiral in da so prisotni znaki, da ima lahko ostanke strdkov, jih potem pošljejo v našo ambulanto. Kot poudarja, je namreč najprej treba dati čas strdkom, da se s terapijo raztopijo, toda če kljub temu bolnik ni v redu, potem pride na neki točki do njihovega oddelka. "Gre torej za redko obliko pljučne hipertenzije, se pa po navadi zgodi po pljučni emboliji."

Kdo so bolniki, pri katerih se lahko pojavijo taki zapleti

Pljučna embolija je pogostejša pri nekoliko starejših bolnikih, večina bolnikov je starih okoli 60 let, medtem ko imajo mladi bolniki večinoma pridruženo obolenje ali sistemsko bolezen, ki povzroča, da se kri nenormalno bolj strjuje (npr. antifosfolipidni sindrom). Povečano tveganje pomeni tudi prisotnost raznovrstnih žilnih vsadkov, stanje po odstranitvi vranice, rakasta in vnetna obolenja, pojasnjuje internistka.

"Po navadi jih najdemo tako, da imajo progresivno občutek, da ne zmorejo več napora, da ne zmorejo več toliko kot njihovi vrstniki ali kot so sami še nedavno. Recimo, hoja po stopnicah je že izjemen napor, kaj šele z vrečkami v rokah. Tožijo, da jih tišči v prsnem košu, prihaja tudi do izgube zavesti, nekateri kašljajo kri, prihaja do zatekanja nog, trebuha, težka sapa se lahko pojavi že samo pri oblačenju. To so opozorilni znaki."

Ob tem opozori, da k zdravniku prej pridejo ljudje, ki so dobro trenirani in pozorno opažajo spremembe, medtem ko številni pridejo pozneje, ker mislijo, da je nezmožnost hoje ali napora na primer posledica njihove prekomerne teže.

Na vprašanje, kakšna je časovnica, da bolnika prepoznajo kot primernega za poseg do same izvedbe, Polona Mlakar odgovarja, da je zelo različna. "Večinoma nas v ambulanti obiščejo bolniki, za katerimi so že trije meseci antikoagulantne terapije, ki se je izkazala za neučinkovito za strdke. Drugače pa že po izvidih, ki jih prinesejo s seboj, ultrazvoku srca, določenih markerjih srčnega popuščanja iz krvi, dobim občutek, koliko se mudi. Če je to nujni primer, se lahko vse odvrti v nekaj tednih, v dveh tednih lahko naredimo invazivno merjenje krvnih tlakov v pljučih, po navadi potem med isto hospitalizacijo še enkrat poslikamo žile in se že pripravimo na konzilij z Angleži. Če pa imamo čas, če ocenimo, da ni tako nujno, potem pa počakamo tudi zato, da imamo možnost ponuditi hitrejšo operacijo bolnikom z napredovalo boleznijo, ki imajo slabšo prognozo."

Dobra posledica pandemije: več posvetov imajo po spletu

Konziliji z britanskimi kolegi so vsak teden, na njih je včasih predstavljenih tudi 40 bolnikov. Četudi je gneča, tudi slovenski bolniki na obravnavo načeloma pridejo najpozneje v treh tednih. Za primerjavo: na Dunaju so včasih čakali tudi po pol leta na obravnavo na konziliju. "Dobra posledica pandemije je, da lahko zdaj veliko več posvetov in konzilijev izpeljemo po spletu. Zdaj je veliko lažje in hitreje prideš na vrsto," je dejala internistka.

Po izobraževanju v Cambridgeu je trikrat za teden dni v Slovenijo prišel britanski strokovnjak.
Povod, da so se odločili za izvedbo operacij v UKC Ljubljana, je bila tudi pandemija covida, zaradi katere se je ustavilo oz. upočasnilo sodelovanje z Dunajem. Kšela je ob podpori vodstva KO za kirurgijo srca in ožilja in vodstva Kirurške klinke UKC Ljubljana dal pobudo, da bi operacije opravljali v Ljubljani. "Zaznali smo, da je Dunaj, podobno kot pri presaditvi pljuč, tudi na področju zdravljenja kronične trombembolične pljučne hipertenzije začel nakazovati željo, da se Ljubljana osamosvoji. Ugotovili smo, da dejansko ni pravega razloga, da ne bi poskusili tega posega opravljati tudi v našem kliničnem centru. S Polono sva se dogovorila in naredila načrt, predstavila predlog vodjem obeh oddelkov in klinik ter vodstvu kliničnega centra, ki je namero potrdilo."

Pojasnil je, da sta na svetu velika centra za tovrstne operacije v San Diegu in Cambridgeu. "V resnici smo se odločali glede na regionalno in zemljepisno bližino, lažje se je bilo povezati s Cambridgeem, ki je izjemno edukativno naravnan. Naš kolega, anesteziolog dr. Gordan Mijovski, ki je prav v tej bolnišnici pred leti opravljal subspecializacijo iz kardioanestezije in je dobro poznal tamkajšnji tim zdravnikov, nas je usmeril, na koga naj se obrnemo. Tako nam je potem uspelo vzpostaviti stik z vodjo tega programa v bolnišnici Royal Papworth Hospital, ki je referenčni center za celotno Anglijo, pa tudi za Portugalsko in del Indije. In tudi za nas, ker še vedno vse bolnike obravnavamo na konzilijih, da jim omogočamo enakovredno obravnavo, kot bi je bili deležni v enem najboljših centrov na svetu. Dejstvo je, da je do teh strokovnjakov težko priti predvsem zaradi tega, ker si jih praktično cel svet želi, še posebej pri zdravljenju redkih patologij," je razložil Kšela.

Ekipa slovenskih strokovnjakov je šla lani septembra v sestavi, kakršno je svetoval Cambridge, na izobraževanje, potem pa se ji je uspelo s kolegom Choo Yen Ngom, ki je vodja te dejavnosti v omenjeni ustanovi, dogovoriti, da je bil pripravljen priti kot proktor v Slovenijo, pri tem pa se je odpovedal svojemu honorarju. "Nismo edini center, ki ga izobražujejo. Imajo interes, da če lahko popularizirajo operacijo in poskušajo delujoče programe ustvarjati drugje po svetu, raje počnejo to, kot da jim bolnišnice pošiljajo svoje bolnike na operacijo," je povedal Kšela.

Choo Yen Ng se je bil pripravljen kot proktor vključiti v nastajanje novega ljubljanskega programa. Po izobraževanju so se odločili, da bodo zaradi zahtevne organizacije v več izmenah v več mesecih skušali operirati več bolnikov. "Choo Yen Ng se je moral organizirati, da je dobil teden dni 'delovnega dopusta' v matični bolnišnici, mi pa smo potem to izkoristili in poskusili v tem tednu operirati čim več bolnikov. To so logistično izjemno zapletene operacije, zahtevno je tudi pooperativno zdravljenje ter seveda predoperativna priprava in sama hospitalizacija."

V dveh bolusih, decembra in aprila, so operirali po tri bolnike, v zadnjem (oktobrskem) – ker je bila ekipa že bolj utečena – pa jim je uspelo operirati še štiri bolnike. V letu so se ljubljanski kirurgi osamosvojili, uspelo jim je tudi nabaviti potreben inštrumentarij.

"Vodstvo kliničnega centra je prepoznalo, da je to program, ki ga je absolutno vredno razvijati, in nam je tudi prišlo na pomoč, kolikor se je dalo. Po teh desetih primerih smo toliko samostojni, da bomo enostavnejše primere lahko operirali samostojno, v bolj težavnih primerih, pri katerih je pričakovati tehnično težjo izvedbo operacij ali pa je pričakovati zahtevnejšo pooperativno oskrbo, pa bo še vedno kot proktor sodeloval britanski kolega," je pojasnil Kšela.

Na vprašanje, ali jih je, ko so odšli na izobraževanje, o katerem so že prej vedeli zelo veliko, kaj presenetilo, sta oba odvrnila, da glede samega posega ni bilo presenečenj, saj je UKC Ljubljana s svojimi strokovnimi ekipami kos tudi tako zahtevnim oblikam zdravljenja, seveda pa se je bilo treba tehnične izvedbe operacij in specifične kirurške tehnike dodatno priučiti. "V resnici sem bila zelo prijetno presenečena glede diagnostike. Videli smo, da smo zelo 'up to date', da delamo zelo v skladu z najnovejšimi smernicami," je zadovoljno odgovorila Polona Mlakar.

Kšela je ob tem izpostavil trd oreh odločanja o pravem trenutku za operacijo, ki je včasih težavnejša odločitev kot sama izvedba posega. "Pri kirurgiji je bistveno odločanje, torej kdaj operirati. Tovrstni kirurški poseg je za telo namreč tako velik napor, kot da bi človeka pri 70 letih, ki komaj diha, poslali na maraton. Res je treba vedeti, komu boš pomagal s to operacijo, naše prvo vodilo pa je seveda najprej ne škoditi." Britanski kolegi so jim pri tem v izjemno pomoč, v Cambridgeu opravijo približno 200 takšnih operacij letno. Doslej so jih skupno opravili že več kot 2700, zato so zelo izkušeni. "Uspelo se nam je dogovoriti za skupne konzilije, še vedno njihovi strokovnjaki povedo svoje mnenje za vse naše bolnike. Na tak način se sproti učimo in izboljšujemo naš proces odločanja," je optimističen Kšela.

Bi UKC LJ lahko postal referenčni center za tovrstne operacije za širšo regijo?

Cilj ljubljanskih kirurgov je približno 20 operacij letno, pri čemer je primernih domačih bolnikov manj kot 20. Kot sta opozorila strokovnjaka, je bila država podoperirana, zato imajo zdaj kandidate, ki čakajo na operacijo, v prihodnjih leti pa pričakujejo, da bi letno naredili okoli 12 operacij na slovenskih bolnikih.

Želje so, da bi UKC Ljubljana postal referenčni center za te operacije za celotno jugovzhodno Evropo. "30 bi bila vrhunska številka." Tako kot je podoperirana Slovenija, so namreč podoperirani tudi Balkan, Madžarska in sever Italije, sta poudarila strokovnjaka. Ob tem Polona Mlakar opominja, da se lahko pohvalimo z visoko stopnjo odkrivanja bolezni, sploh v primerjavi z naštetimi območji in državami. "Na področju diagnosticiranja smo v ospredju, imamo trikrat več napotitev s pljučno hipertenzijo v našo ambulanto, kot jih je bilo pred 10 leti. Že na področju prepoznavanja in diagnosticiranja smo veliko boljši kot preostala regija, tako da je na tem področju še veliko rezerve."

V finančnem smislu pa so zadeve veliko kompleksnejše. Kot sta razložila sogovornika, slovenska zavarovalnica stroškov, ki jih prinaša takšna operacija, ne prepozna, in dejansko z vsakim bolnikom UKC naredi izgubo. "Za naših deset slovenskih bolnikov UKC Ljubljana kot vrhunska zdravstvena ustanova 'požre' ta minus, ki se prvenstveno na račun tovrstnih vrhunskih, a dragih zdravstvenih storitev na koncu vsakega leta izraža v nekajmilijonski izgubi naše ustanove, glede tujih bolnikov pa bi bilo treba urediti celoten sistem in od plačnika (domače ali tuje zavarovalnice) dobiti povrnjene vse stroške, ki jih UKC dejansko ima z zdravljenjem takšnih bolnikov," je pojasnil Kšela.

Polona Mlakar je v sodelovanju z Jušem Kšelo in Ngom za balkansko regijo že organizirala kongres, na katerem so predstavili začetne rezultate in tako predstavili nove možnosti kirurškega zdravljenja v UKC Ljubljana. "Ocenjujemo, da je prednost tudi v tem, da se prebivalci držav na območju nekdanje Jugoslavije najbrž lažje odločijo za to, da bodo šli na zdravljenje v Slovenijo, ker gre za lažje sporazumevanje, podobno jezikovno in kulturno ozadje. Tudi cenovno je zdravljenje v Sloveniji dostopnejše kot marsikje v tujini, kjer smo tudi mi za zdravljenje slovenskih bolnikov na Dunaju plačevali od 50 do 80 tisoč evrov na bolnika, portugalske zavarovalnice pa za zdravljenje portugalskih bolnikov v Cambridgeu odštejejo več kot 80 tisoč funtov za vsak posamični primer," našteje Kšela praktične prednosti. Kot poudarjata, je urejanje teh vprašanj že stvar tistih, ki upravljajo zdravstveni sistem in ne ekip zdravstvenih delavcev, ki se spopadajo z boleznimi in rešujejo človeška življenja.